医保咨询电话  12333 　　医保投诉电话  0578-2091231   0578-2225219               　　0578-2220236   0578-2621992 　　本院医保咨询或投诉电话   0578-2138814

　　备注：全市职工医保及城乡居民医保的病人凭本人社会保障卡和特殊病种病历就诊可在医院实时刷卡报销。与认定特殊病种不符的医疗费用不纳入特殊病种报销，特殊病种处方要单独开具，医生开处方时要在“特殊病种”前打“√”。

　　一、报销范围：凡参加丽水市城镇职工基本医疗保险人员在待遇享受期内按规定在定点医疗机构住院（包括门诊特殊病种）、普通门诊发生的医疗费用可按规定比例予以报销。应由工伤、公共卫生、第三人承担责任、以及出国、出境期间发生的医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险报销范围。城镇职工基本医疗保险的药品、诊疗服务及医用材料的使用按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》以及大病保险特殊药品的相关规定执行。 　　二、医疗费报销标准： 　　（一）普通门诊报销标准：参加城镇职工基本医疗保险的人员，凭社保卡在定点单位普通门诊发生的符合规定的医疗费用，在社区卫生服务机构（包括乡镇卫生、实行一体化管理的村卫生室）400元以下部分报销30%，400元以上部分报销40%；在其他定点单位报销400元以下部分报销20%，400元以上部分报销30%；一个结算年度最高支付限额1000元。 　　（二）住院和特殊病种报销标准 　　1.起付标准：职工医保基金支付设最低起付标准，一个参保年内只收一次起付标准，多次住院的，按最高等级医疗机构标准计算。社区卫生服务机构400元，一级医院和二级医院600元，三级医院1000元。特殊病种门诊起付标准为1000元，住院和门诊特殊病种共用起付标准。 　　2.基本医疗保险：在符合报销范围内的医疗费，起付标准以上在60000元以下部分，在职人员在社区卫生服务机构、一级医院和二级医院、三级医院分别报销89%、86%、83%；退休人员分别为92%、89%、86%，60000元以上部分在职人员分别为92%、89%、86%，退休人员分别为报销95%、92%、89%；年度最高支付13万元。 　　3.高额补充医疗保险：参保人员住院和特殊病种门诊年度符合基本医疗保险政策规定的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由职工医保高额补充医疗保险按90%的比例支付，年度最高支付限额为15万元。 　　4.大病医疗保险：一个基本医疗保险结算年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用，由基本医疗保险、高额补充医疗保险报销后，其个人累计负担超过2万元的部分，由大病保险基金按55%的比例予以支付，年度最高支付限额为20万元。 　　大病保险特殊药品报销规定：享受公务员医疗补助的人员，15种特药20%自理后按住院公务员医疗补助标准报销；未享受公务员医疗补助的参保人员，15种特药按规定纳入大病保险报销基数，按上款标准比例报销。 　　5.特殊病种报销待遇：参保人员患特殊病种（恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、器官功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺结核、儿童孤独症、完全性生长激素缺乏症），经参保地社保经办机构核准达到特殊病种审核条件的，符合规定的门诊医疗费用纳入住院费用管理。起付标准为1000元，在60000元以下部分由统筹基金支付86%，60000元以上部分报销89%。参保人员住院和特殊病种门诊共用最高支付限额。 待遇标准水平 基本医疗待遇 高额补充医疗 大病医疗保险 待遇分类 机构等级 起付标准 6万元以下部分 6万元以上部分 年度最高额度 报销比例 年度最高额度 报销比例 年度最高额度 在职 退休 在职 退休       住院 社区 400 89% 92% 92% 95% 13万 90% 15万元 55% 20万元 一、二 600 86% 89% 89% 92% 三级 1000 83% 86% 86% 89% 门诊特殊病种 1000元（与住院共用起付线） 6万元以下86%,6万元以上部分89%报销 门诊 未建立个人账户的参保人员，在社区卫生服务机构和其他门诊统筹定点单位发生的门诊医疗费用，400元（含）以下部分统筹基金支付比例分别为30%和20%，400元以上部分统筹基金支付比例分别为40%和30%，最高支付限额1000元。 建立个人账户（含定额门诊医疗费用）参保人员的门诊医疗费，先由个人账户支付，超过个人账户当年额度的，超过部分由统筹基金按前款规定支付。   　　三、异地就医和报销规定：参保人员因病情需要在市外定点单位就医（包括特殊病种门诊）治疗的，应当先由个人自理规定的比例后，再按在三级医疗机构就医的待遇标准支付。具体比例为：市外省内的10%；省外境内的20%。 参保人员凭社会保障卡及医保专用病历可在全省范围内取得联网结算资质的定点单位就医实时刷卡结算。 参保人员在定点单位就医（包括特殊病种门诊）产生的符合规定的未经刷卡结算的医疗费用，应及时向参保地经办机构申请待遇支付。 　　四、报销程序： 　　1.参保人员在定点单位治疗发生的医疗费用，其应由个人支付的医疗费由定点单位与参保人员直接结算，应由统筹基金支付的医疗费，由定点单位与社保经办机构直接结算。 　　2.其他未直接刷卡结算就医（含特殊病种、门诊）人员（包括长期外出务工、经商、探亲、出差、外地定居），须持定点医疗单位的有效发票、医院等级证明、出院小结、住院医疗费用汇总清单、身份证（户口簿）、社会保障卡及银行存折到参保地社保经办机构审核后按规定比例予以报销。 　　五、咨询电话：社会保险热线电话：12333。 市本级：2220237；莲都：2621995； 　　青田：6506070；缙云：3145518；龙泉:7126560；遂昌:8123080；松阳：8068363；云和：5121657；景宁：5084544；庆元：6050110 ；丽水二院医保科：2138814。                                                                                                             丽水市社会保险事业管理局 丽水市第二人民医院

　　了全方位加强医患沟通，进一步增加收费透明度，加强社会对我院医疗服务价格的监督，制定本制度。　　1．医疗服务费用查询内容：包括医院执行的医疗项目及其收费标准查询，药品价格查询，患者的医疗总费用及明细费用查询。　　2．医疗服务费用查询方式：　　（1）门诊收费收据：由门诊收费处向患者收取医疗服务费用后提供。　　（2）住院一日一清单：由各病区护士站提供。　　（3）住院收费收据：由住院收费处在患者出院结清医疗费后提供。　　（4）出院病人医疗费用明细清单：由住院收费处根据出院收费收据提供。　　（5）多媒体触摸查询系统：由价格管理办公室和信息科提供。　　3．各病区、收费处应严格执行按照《医疗服务价格公示制度》的精神，为患者及其相关人员提供医疗费用查询服务，并为患者的医疗服务信息保密。　　4．保证医疗费用查询渠道通畅，充分运用医院网络信息渠道，在我院网站、多媒体触摸查询系统、公示牌公示医疗服务项目及收费标准。　　5．患者对医疗费用如有疑问，各病区、收费处及相关科室应做好解释工作。　　6．价格管理办公室负责处理患者的医疗服务收费、查询的投诉。

为完善我市基本医疗保险体系，统筹城乡发展，建立城乡一体化医疗保险制度，根据省人力社保厅、财政厅《关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（浙人社发〔2009〕219号）和市委办 、 市府办 《 关于丽水市 “ 五保合一 ” 大社保体系和社保基金运行 “ 三位一体 ” 机制建设实施意见》（丽委办发2013〕 2号）要求，结合本市实际，提出如下实施意见： 一、指导思想 以党的十八大精神为指导，深入贯彻“ 绿色崛起、科学跨” 战略总要求，以稳步提高基本医疗保障水平、统一基本医疗保险待遇支付标准为目标，实行城乡居民基本医疗保险市级统筹，促进基本医疗保险制度的可持续发展。 二、目标任务 统一全市城乡居民基本医疗保险主要政策，实现统一参保管理、统一待遇标准、 统一目录管理、统一经办规程、统一信息平台、统一基金管理的目标，建立多层次的医疗保险制度。 三、基本原则 坚持筹资标准和保障水平与区域经济社会发展水平相适应； 坚持个人缴费和政府补助相结合原则；坚持医疗保险基金“ 以收定支、收支平衡、略有节余”的可持续发展原则。 四、主要内容 （一）统一参保管理。 1．参保对象。 城乡居民基本医疗保险参保对象为丽水市域内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民（以下统称参保人员），包括： （1）具有丽水市户籍的城乡居民； （2）丽水市域内各类学校及幼儿园就读的学生； （3）与丽水市户籍的城乡居民形成婚姻关系的非本市户籍居民。 2．筹资标准。 城乡居民基本医疗保险基金主要由参保人员缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金组成，具体标准由各县（市、区）政府按照确保当期基金收支平衡的要求，结合经济社会发展及城乡居民收入水平等因素综合确定。原则上参保人员个人缴费与政府补助按 1:2 的标准执行。 各县（市、区）政府要建立和健全参保人员个人缴费标准的正常增长机制。 3．参保办法。 城乡居民基本医疗保险基金筹集工作由各县（市、区）政府— 4 — 负责，具体操作规程由各地结合本地实际制定。 （1）城乡居民基本医疗保险费实行按年征缴。参保对象应在规定时间内缴纳个人参保所需费用；年度参保工作完成后，地方财政部门应当根据参保人数及时将政府补助资金拨付到位。 （2）城乡居民应按规定在户籍所在地办理参保手续；在市域内各类学校及幼儿园就读的学生，可按规定在所在学校参保；与本市城乡居民形成婚姻关系的非本市户籍居民在配偶户籍所在地参保。 各县（市、区）政府要进一步加快城乡居民社会保障卡发放工作，积极创造条件，利用社会保障卡的金融功能，实现个人缴费的代扣代缴，方便城乡居民参保。 （二）统一待遇标准。 1．基本医疗保险待遇。 一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，按以下规定支付： （1）门诊医疗。参保人员在参保地定点医疗机构发生的门诊医疗费用，社区卫生服务机构（包括乡镇和街道卫生院、实行一体化管理的村卫生室，下同）的即时结报30%，其他定点医疗机构的即时结报10%；其中在社区卫生服务机构和县级公立医院就医时的一般诊疗费即时结报70%。一个结算年度门诊医疗待遇最高支付限额500元。 （2）住院医疗。参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，按社区卫生服务机构400元、二级及以下医疗机构600元、三级医院1000元的标准由个人负担（以下简称起付标准）；起付标准以上部分，按社区卫生服务机构80%、二级及以下医疗机构75%、三级医疗机构70%的标准由统筹基金支付。 一个结算年度内，参保人员多次住院的医疗费累计计算，起付标准按所住医疗机构的最高级别计算；住院医疗待遇最高支付限额为10万元。 （3）特殊病种。 特殊病种门诊医疗费用纳入住院费用管理。 起付标准为1000元，统筹基金支付比例为70%。参保人员住院和特殊病种门诊共用统筹基金起付标准和最高支付限额。特殊病种范围和具体管理规定由市人力社保局会同相关部门另行制定。 （4）异地就医。 参保人员因病情需要在县（市、区）外定点医疗机构住院（包括特殊病种门诊）治疗的，应当先由个人自理规定的比例后，再按在本市三级医疗机构就医的待遇标准支付。具体比例为：县外市内的10%；市外省内的15%；省外境内的25%。 参保人员因病情需要，在市外当地定点医疗机构住院（包括特殊病种门诊）产生的未经刷卡结算的医疗费用，应及时向参保地经办机构申请待遇支付。次年6月30日后，经办机构不再受理上年度医疗费用的报销申请。 2．高额补充医疗保险待遇。 参保人员住院和特殊病种门诊年度符合基本医疗保险规定的医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上部分，由城乡居民高额补充医疗保险按70%的比例支付，年度最高支付限额为5万元。 3．健康体检待遇。 参保人员按规定享受健康体检待遇。具体项目标准、承办方式和费用支付办法等按丽人社〔2013〕186号文件执行。 现有门诊待遇、 在县外定点医疗机构住院个人先自理比例以及高额补充医疗保险最高支付限额标准与本意见规定差距过大的县（市、区）可设定过渡期标准，过渡期限为两年，期满后实现待遇标准全市统一。 （三）统一目录管理。 城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务及高价医用材料的使用按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《 浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。涉及药品、服务项目、医用材料和疾病目录等管理参照职工基本医疗保险规定执行，实行标准统一，管理并轨。 （四）统一经办规程。 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的资格准入、审核监督、考核奖惩、费用结算等具体办法及其他经办流程参照职工基本医疗保险规定执行。 （五）统一信息平台。 市人力社保部门要建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息管理平台，实现参保人员在全市范围内就医直接联网结算；要加快实现省内异地就医 “ 一卡通 ” 结算功能，不断提高城乡居民基本医疗保险服务水平。 （六）统一基金管理。 城乡居民基本医疗保险基金管理模式不变，实行县级统筹。 各县（市、区）政府对当地城乡居民基本医疗保险统筹基金收支负全责。各地要切实加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理，建立健全基金征缴、财政补助和基金拨付等关键环节的管理制度；要继续实施基本医疗保险付费总额控制管理，逐步建立总额控制管理下的复合付费方式；要加大审核和稽核工作力度，严格控制不合理支出，确保城乡居民基本医疗保险基金的健康运行。  五、工作要求 实现城乡居民基本医疗保险市级统筹，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是增强基本医疗保险基金抵御风险能力的有效途径，是实现人人公平享有医疗保障的重要举措。各级政府和相关部门要高度重视，加强领导，认真抓好落实。 市人力社保局主管全市的城乡居民基本医疗保险工作，各县（市、区）人力社保行政部门负责本辖区内的城乡居民基本医疗保险工作，各级社保经办机构负责业务经办和具体管理工作。 市人力社保局要做好全市城乡居民基本医疗保险的牵头和协调工作，加强对各县（市、区）的督查和指导；要会同市财政局根据经济社会发展和医疗保险基金运行情况以及国家省相关规定，适时对全市城乡居民基本医疗保险的筹资标准、待遇水平等提出调整建议并报市政府同意后实施。要充分发挥商业保险公司的精算服务和异地协查网络的优势，通过政府招标购买服务的方式与商业保险公司协作承办城乡居民高额补充医疗保险。市财政局要明确各地财政对城乡居民基本医疗保险基金投入的相关责任，指导各地财政部门做好城乡居民基本医疗保险财政投入资金的预算安排工作。 市发改、卫生、审计、民政、教育等部门按照各自职责做好相关工作。乡（镇）、街道负责做好宣传发动、费用征收等工作。 六、实施时间 本意见自2014年1月1日起施行。

各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位： 为进一步完善医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系， 切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，减轻参保人员医疗费用负担，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、 《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发〔2012〕150号）等要求，经研究，决定建立全市统一的大病保险制度。现将有关事项通知如下： 一、保障对象 大病保险保障对象为丽水市城乡居民基本医疗保险的参保人员、未享受公务员医疗补助的城镇职工基本医疗保险参保人员。 二、保障待遇 一个基本医疗保险结算年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用，由基本医疗保险、高额补充医疗保险报销后，其个人累计负担超过2万元的部分，由大病保险基金按50%的比例予以支付，年度最高支付限额为10万元。设立城乡居民基本医疗保险待遇过渡期的县（市、区），其参保人员个人累计负担的医疗费用按《丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》规定的统一待遇标准计算。 在公务员医疗补助政策全市统一前，各地享受公务员医疗补助人员实际补助待遇低于前款标准的，由各地另行确定。 探索建立特药保障制度。参保人员因重大疾病、罕见病，临床使用费用较高、疗效显著、且难以用其他治疗方案代替的目录外药品，纳入大病保险支付范围。具体保障药品及管理办法由市人力社保局另行制定。 三、结算方式 参保人员住院和特殊病种门诊个人负担的医疗费用超过大病保险补偿起付标准的，在其结算基本医疗保险待遇时给予实时结报；年度内多次住院和特殊病种门诊就医的，其个人负担费用累计计算。 四、大病保险基金 （一）筹资标准。2014年标准为每人每年15元。今后根据基金收支情况由市人力社保局会同市财政局适时调整。 （二）基金来源。由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金分别列支。 城乡居民基本医疗保险基金结余不足时，可在年度调整筹资标准时统筹解决。 （三）基金管理。按照大病保险市级统筹的要求，设立丽水市大病保险基金专户，市本级和各县（市、区）根据当年参保人数及筹资标准按前款列支渠道足额划入、上解所需资金。 五、承办方式 大病保险业务采取向商业保险机构投保的方式进行承办，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，具体由市人力社保局会同市财政局提出方案报市政府同意后实施。 承办大病保险的商业保险公司必须具备以下条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。能够实现大病保险业务单独核算的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。 六、监督管理 （一）加强对大病保险承保机构的监管。市人力社保局作为大病保险工作的主管部门和招标人，应加强监督检查，督促商业保险机构按合同约定提供高质量、高水平的服务，维护好参保人信息安全，防止信息外泄和滥用。保险业监管部门应做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门应加强对大病保险招投标活动和基金运行情况的监督检查，完善大病保险的财务和会计制度，加强基金监管。审计部门应按规定开展审计工作，确保大病保险基金使用规范、运行安全。 （二）加强对医疗机构和医疗费用 的监管。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力社保部门密切配合，切实加强对医疗服务和医疗费用的监管。 （三）加强信息公开和社会多方参与监督。人力社保部门应当及时将大病保险委托经办情况，以及筹资标准、待遇水平、 支付流程、结算方式和大病保险基金年度收支情况等信息向社会公开，接受监督。 七、工作要求 建立大病保险制度是各级政府切实减轻人民群众大病医疗费用负担和保障民生的重要措施，各县（市、区）政府要充分认识建立大病保险制度的重要性，精心谋划，周密部署，充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进；要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使政策得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。 八、实施时间 本通知自2014年1月1日起施行。            丽水市人民政府办公室          2013年12月27日

根据《丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》和《丽水市人民政府办公室关于建立大病保险制度的通知》，2014年城乡居民基本医疗保险相关政策有所调整，现将有关事项告知如下： 一、报销范围：参保人员在境内发生的，非应当从工伤保险、生育保险基金支付以及非应当由第三人或公共卫生负担的符合基本医疗保险政策规定的住院和门诊医疗费用， 二、门诊报销标准: 参保人员在参保地定点医疗机构发生的门诊医疗费用，社区卫生服务机构(包括乡镇和街道卫生院、实行一体化管理的村卫生室，下同)的即时结报30%，其他定点医疗机构的即时结报10%；其中在社区卫生服务机构和县级公立医院就医时的一般诊疗费即时结报70%。一个结算年度门诊医疗待遇最高支付限额500元。 三、住院报销标准：参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，按社区卫生服务机构 400元、二级及以下医疗机构600元、三级医院 1000元的标准由个人负担；起付标准以上部分，按社区卫生服务机构80%、二级及以下医疗机构75%、三级医疗机构70%的标准由统筹基金支付。 一个结算年度内，参保人员多次住院的医疗费累计计算，起付标准按所住医疗机构的最高级别计算；住院医疗待遇最高支付限额为10万元。 新生儿、当年部队转业（退伍）人员和婚嫁迁入人员在户口登记、迁入或转业（退伍）30日内办理参保缴费后，自户口登记、迁入或转业（退伍）之日起享受城乡居民医保待遇。未按前述规定参保的，从办理参保手续的次月起享受城乡居民医保待遇。 四、特殊病种报销标准：特殊病种门诊医疗费用纳入住院费用管理。起付标准为1000元，统筹基金支付比例为70%。参保人员住院和特殊病种门诊共用统筹基金起付标准和最高支付限额。 五、异地就医和报销规定：参保人员因病情需要在县（市、区）外定点医疗机构住院（包括特殊病种门诊）治疗的，应当先由个人自理规定的比例后，再按在本市三级医疗机构就医的待遇标准支付。具体比例为：县外市内的10%；市外省内的15%；省外境内的25%。 参保人员因病情需要，在市外当地定点医疗机构住院（包括特殊病种门诊）产生的未经刷卡结算的医疗费用，应及时向参保地经办机构申请待遇支付。次年6月30日后，经办机构不再受理上年度医疗费用的报销申请。 六、高额补充医疗保险待遇：参保人员住院和特殊病种门诊年度符合基本医疗保险政策规定的医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上部分，由城乡居民高额补充医疗保险按70%的比例支付，年度最高支付限额为5万元。 七、大病医疗保险待遇：一个基本医疗保险结算年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用，由基本医疗保险、高额补充医疗保险报销后，其个人累计负担超过2万元的部分，由大病保险基金按50%的比例予以支付，年度最高支付限额为10万元。 参保人员住院和特殊病种门诊个人负担的医疗费用超过大病保险补偿起付标准的，在其结算基本医疗保险待遇时给予实时结报；年度内多次住院和特殊病种门诊就医的，其个人负担费用累计计算。 八、在册学生、在园儿童因意外伤害附加保险：在册学生、在园儿童因意外伤害发生门诊医疗费用的，符合规定的医疗费用50元以下个人自付，50元以上部分按规定报销，年度内最高支付限额2000元。在册学生、在园儿童因意外或疾病导致残疾的，根据残疾等级给予一次性5000-20000元的补偿，凭区级以上残疾人联合会颁发的残疾证等材料办理，四级残疾的补偿5000元，三级残疾的补偿10000元，二级残疾的补偿15000元，一级残疾的补偿20000元。在册学生、在园儿童因意外或疾病导致死亡的，凭死亡证明及户口注销证明给予一次性20000元的补偿。 九、目录管理：城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务及高价医用材料的使用按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。涉及药品、服务项目、医用材料和疾病目录等管理参照职工基本医疗保险规定执行，实行标准统一，管理并轨。 十、申报程序：参保人员持医疗卡、身份证明在区内定点医疗机构就医的，符合规定的医疗费用，由定点医疗机构直接报销。其他住院人员（包括长期外出务工、经商人、外地定居人员），持医疗卡、医疗机构有效发票、出院记录、住院医疗费用汇总清单、银行卡或存折等材料到区社保中心办理申报。 城乡居民医疗卡遗失的，需提供村委会或学校、幼儿园、社区遗失证明及本人身份证（户口本）到区社保中心补办。 莲都区社保中心地址:丽青路25号，联系电话：2621993  2621722                                                                         莲都区城乡居民社会保险事业管理中心                                                                                                                  2013年12月

        丽水市社会保险事业管理中心文件   丽社险中心〔2012〕 48 号   关于落实离休干部医疗待遇有关规定的通知 各县（市、区）社保（医保）经办机构、市直有关单位、市区各定点医疗机构：     根据中共丽水市委专题会议纪要（2012第二期）精神，为落实离休干部有关医疗待遇，现对离休干部有关医疗待遇的费用报销事项作如下规定： 一、          涉及《关于调整职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》（丽社险中心[2012]34号文件）附表一的所有项目纳入离休干部医疗费报销范围。 二、          离休干部在定点医疗机构就医时，不受《浙江省基本医疗保险医疗服务项目》中限定支付医疗服务项目的限制。 三、          离休干部在定点医疗机构就医期间，因病情需要使用    如下项目或材料的，统一纳入报销范围。 1、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目》范围外，但已纳入《浙江省医疗服务价格手册》管理的诊疗服务项目（美容、保健、康复、特需医疗服务项目及与疾病治疗无关的项目除外）。 2、超出基本医疗保险支付范围的《浙江省基本医疗保险医疗服务项目》内的医用材料（配合美容、保健、康复、特需医疗服务项目及与疾病治疗无关的项目使用的材料除外）。 除外的具体项目文档请到丽水市社保中心网站(www.zjlssb.com)下载。 四、          离休干部在定点医疗机构住院期间的住院床位费报销标准调整为80元/日。 五、          上述相关诊疗服务项目及医用材料的数据已经更新维护，请各定点单位及时完成目录下载和对应工作。 六、          离休干部在市外定点单位就医、购药期间发生的上述医疗费用，需持相关资料到参保地社保经办机构按规定办理报销事宜。 七、          本通知自2012年1月1日起执行。2012年1月1日至本通知发文前离休干部已个人自负的上述医疗费用，请持相关资料按规定到参保地社保经办机构办理报销手续。                                二0一二年十月十九日  抄送：市委老干部局、市人力社保局、各县（市、区）委老干部局、各县（市、区）人力社保局 丽水市社会保险事业管理中心                     2012年10月19日印发

        丽水市社会保险事业管理中心文件     丽社险中心〔2012〕 64号     关于2012年城镇职工基本医疗保险 年度结转事项的通知   各县（市、区）经办机构、各定点单位： 因城镇职工基本医疗保险年度结转需要，市中心系统将于2012年12月31日20：00至24：00暂时停机并停止刷卡结算。现将有关事项通知如下。 一、2012年12月28日8：00至12月31日17：00为年度结转期，请各定点单位及时完成住院参保病人年度结账工作。 二、年度结账后确因病情仍需住院治疗的参保人员及2012年12月28日以后新入院的参保人员，其2012年12月28日至31日及以后的住院费用计入2013年的报销基数，待遇按2013年的标准执行。 三、2012年10月1日（含）以后住院（指本年度首次住院）的参保人员因病情需要跨年度继续住院的，2013年暂按标准收第二次起付线，如2013年未发生第二次住院的，请于2014年年初携相关材料到参保地经办机构按规定办理起付线报销手续。 四、参保人员在2012年12月31日晚停机期间确因病情需要在定点医疗机构就诊的，参保人员本人先垫付现金，医疗机构提供正式发票。由医疗机构负责通知需要报销的参保人员于2013年1月8日至11日期间携带医保IC卡、正式发票、（医保专用）病历等相关材料到参保地经办机构办理报销手续，费用报销基数计入本年度（指2012年），报销标准沿用2012年本年度的医保政策及计算口径。 五、请各县（市、区）经办机构、定点单位严格按照本通知的要求完成相关年度结转工作。 年度结转当中如有问题请及时联系市社保中心。 市社保中心联系人：何卿、林初春。                       丽水市社会保险事业管理中心       2012年12月20日                                                              抄送：丽水市人力资源和社会保障局                      丽水市社会保险事业管理中心                     2012年12月20日印发

附件：医保服务项目变更表浙人社发[2012]230号

各县、市（区）医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店： 　　为贯彻落实丽水市人力资源和社会保障局《关于完善职工基本医疗保险个人帐户有关政策的通知》（丽人社【2012】0092）的文件精神，切实保障广大参保职工的利益，对涉及此次调整的有关事项通知如下： 　　一、个人帐户历年结余扩大支付具体项目表一（见附表1）中的具体医疗服务项目，市中心将于8月31日完成目录维护工作，请各定点医疗机构于2012年9月1日之后及时下载和更新诊疗服务目录。 　　二、参保人员在定点医疗机构就医时需使用“附表1”的诊疗服务项目的，纳入个人账户历年结余资金支付并通过实时刷卡方式进行结算。     三、参保人员在定点医疗机构（或定点零售药店）就医购药时，使用医保目录内乙类药品及乙类医疗服务项目所发生的需个人自理的医疗费用、超过限定支付规定的医保目录内药品（饮片除外）及医疗服务项目发生的费用，纳入个人账户历年结余资金支付并通过实时刷卡方式进行结算。     四、定点医疗机构、定点零售药店为参保人员提供的医疗正式发票应加注以下项目和金额：个人帐户历年结余支付额、个人帐户历年结余余额、当年个人帐户支付额、当年个人帐户余额。 　　五、参保人员如需使用个人帐户历年结余资金支付父母、子女、配偶参加城乡居民基本医疗保险的个人缴纳部分的费用，应持有效的缴费发票或凭证、户口本等有效亲属关系证明及医保卡（或社会保障卡）向参保地社保经办机构申请办理报销手续。     六、参保人员使用个人帐户历年结合资金为本人及其父母、子女和配偶支付“个人帐户历年结余扩大支付具体项目表二”（见附表2）的疫苗费用的，应持疫苗费用发票、户口本等有效亲属关系证明、医保卡（或社会保障卡）向参保地社保经办机构申请办理报销手续。     七、参保人员在市外定点医疗机构、定点零售药店就医购药产生的可由个人帐户历年结余资金支付的费用，参照上述规定执行。 　　扩大职工基本医疗保险个人帐户支付范围是完善基本医疗保险制度的重要内容，各级经办机构应及时落实相关工作要求，确保待遇落实；各定点单位应根据本通知要求，按时完成目录更新匹配等工作，对于参保职工个人帐户历年结余资金限于支付本人相应就诊费用的，应严格核对就诊职工信息，确保人、卡信息一致。 　　本通知自2012年9月1日起执行。执行期间的相关问题，可向市社保中心医保科咨询。联系人：林初春、何卿   联系电话：2225207                           丽水市社保中心                     二0一二年八月二十八日 附表1： 个人账户历年结余扩大支付具体项目表一 序号 市编码 项目名称 1 f11010000100020a 普通挂号费 2 f11010000101020a 急诊挂号费 3 f11010000102020a 法定假日挂号费 4 f11010000103020a 双休日挂号费 5 cl000000001002ga 离休残军胶片费 6 f31051300100020a 洁治 7 f31051300101020a 龈下洁治 8 f31051300500020a 牙面光洁术 9 cl33060430000001 瓷熔附镍铬合金冠(含取模) 10 cl33060430000002 瓷熔附镍铬合金冠边缘瓷(含取模) 11 cl33060430000003 瓷熔附钛合金冠(含取模) 12 cl33060430000004 镍铬合金基托（中） 13 cl33060430000005 镍铬合金基托（大） 14 cl33060430000006 钛合金基托（小） 15 cl33060430000007 钛合金基托(中） 16 f14020090500020a 计算机图文报告 17 f11060000101020a 救护车起步价(3公里内） 18 f11060000100020a 救护车费(3公里以上） 19 f22070000600020a 室壁运动分析 20 f25030702800020a 血清胱抑素 21 f25030690200020a B型钠尿肽定量测定 22 f48000000400020a 煎药 23 f31000000001020a 诊疗中使用腹腔镜加收 24 f31000000002020a 诊疗中使用宫腔镜加收 25 f31000000003020a 诊疗中使用关节镜加收 26 f31000000004020a 诊疗中使用椎间盘镜加收 27 f31000000005020a 诊疗中使用胸腔镜加收 28 f31000000006020a 诊疗中使用纵隔镜加收 29 f31000000007020a 诊疗中使用鼻窦镜加收 30 f31000000008020a 诊疗中使用脑室镜加收 31 f31000000009020a 诊疗中使用颅内镜加收 32 f31000000010020a 诊疗中使用其它内镜加收 33 f31150302300020a 心理咨询 34 f31150302400020a 心理治疗   附表2： 个人账户历年结余扩大支付具体项目表二 序号 名称 1 人用狂犬病疫苗 2 人狂犬病免疫球蛋白  3 流行性感冒裂解疫苗（儿童剂型） 4 流行性感冒裂解疫苗（成人剂型） 5 流行性感冒亚单位疫苗 6 重组乙型肝炎疫苗 7 b型流感嗜血杆菌结合疫苗 8 口服轮状病毒活疫苗 9 细菌溶解物(兰菌净)    

　　1、参保人员因病情需要转诊（院）的，须经定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊（院）意见，由所在单位或参保人员填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市（区）社保机构批准后办理转诊（院）手续。转院限于省特约医院，其费用先由本人自负10%，再按规定标准从统筹基金中支付。 　　2、出院之日起6个月以内持医疗卡、医疗机构有效发票、出院记录、住院医疗费用汇总清单、医院等级证明、银行存折等材料到区社保中心办理申报，6个月以上的不予报销。 　　3、莲都区城乡居民参保人员转院：限于省特约医院（暂限浙一医院、浙二医院、省人民医院、省肿瘤医院、迢逸夫医院、浙江医院、省立同德医院、省儿童医院）                                             丽水市第二人民医院医保科

　　1、丽水市、区医保病人患恶性肿瘤晚期，及因实际困难确需住院治疗而无法收治的瘫痪病人，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意，报市（区）社保机构批准后可设立家庭病床。 　　2、经社保中心批准同意办理家庭的病人，科室收治后要求建立家庭病床病历，病人做检查和开药病历要有详细的病史记录，检查、治疗、用药严格掌握医保限定支付用药适应症的规定。 　　3、办理家庭病床的人员每季度重新申请经医院医保科同意报社保中心批准后，方可继续办理家庭病床。                                                  丽水市第二人民医院医保科

各县、市（区）医保经办机构、各定点医疗机构： 　　按照《浙江省基本医疗保险异地就医联网结算实施细则（试行）的通知》（浙人社发[2011]226号）、《丽水市人民政府办公室关于市本级贯彻实施丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见若干问题的通知》（丽政办发[2010]165号）文件规定，参保人员住院期间不允许参保人员办理门诊或购药医疗费用实时联网结算，不享受门诊购药待遇。随着医保“一卡通”工作的推进，为进一步贯彻省、市有关文件精神，同时更好地维护参保人员的合法权益，并适应社会保障卡金融功能的新特点，目前已完成系统改造，由信息系统自动控制参保人员住院期间限制门诊购药实时联网结算。现对有关事项通知如下： 　　一、参保人员按规定医保住院登记生效后，其住院期间，医保联 　　网结算平台软件即自动暂停门诊购药（包括特殊病种）联网实时联网结算功能，各定点医疗机构医保管理部门无需通过保管参保人员医保卡（社会保障卡）的方式实现上述功能。 　　二、特殊病种参保人员因其它疾病住院期间，因病情需要跨科室开药的，可由定点医疗机构内部由相关专科会诊完成。 　　三、参保人员住院期间，确因特殊情况需外出门诊购药的，由病人责任医师书面说明理由，定点医疗机构医保管理部门审核，并向就医地医保经办机构提出申请（申请表见附件）。经就医地医保经办机构核准同意后，先垫付现金，由参保地医保经办机构按规定办理报销事宜。 　　各定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，同时继续加强管理，规范医疗服务行为。自2012年6月25日起住院的参保人员住院期间可通过事先留存参保人员医保卡（社会保障卡）复印件等方式认真核对，对参保人员严格进行身份识别，确保人卡相符。 　　本通知自2012年6月25日起执行。                                                                             丽水市社保中心                                                                    二0一二年年六月二十日 附件：   医疗保险参保人员住院期间门诊购药申请表 填表时间： 参保人信息 姓名   性别   社会保障号码   工作单位   联系电话   医疗机构信息 医疗机构名称   就诊科室   主管医师姓名   门诊购药理由（由病人主管医师负责填写）                                                                  医师签名：                                                日期： 住院医疗机构医保管理部门意见                                     （章）               日期： 就医地医保经办机构核准意见 受理人   审核人                                （章）                  日期： 填表说明：1、本表一式两份，参保人员、就医地医保经办机构各执一份。           2、经就医地医保经办机构核准同意后，由参保人出院后持本表及其它相关材料至参保地医保经办机构按规定办理报销事宜。

　　根据浙江省卫生厅、浙江省人力资源和社会保障厅[浙卫发（2011）119]和[浙卫发（2011）180]文件精神，参加莲都区城乡居民医疗保险的，符合下列疾病报销比例提高10%。 　　1、0-14周岁（含14周岁）儿童患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病的。选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄六种疾病。 　　2、重症精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染。 　　患以上疾病的病人需填写申报表到莲都区社保中心审批，批准后凭申报表住院可享受在原有基础上提高10%的报销待遇。     丽水市第二人民医院医保科

　　为保障您得到及时治疗，维护您的合法权益，请您仔细阅读以下住院须知： 　　一、参保人员入院或出院必须持医疗保险IC卡（或社会保障卡）到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人应预交医疗费2000元，住院过程中根据费用续交，出院结账后多还少补。 未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日（节假日顺延）凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续，超过时限的其医疗费自负。 　　二、参保人员住院后统筹基金的起付线分为三档：三级医院1000元，二级及以下医疗机构600元，社区卫生服务机构400元。年度内参保人员按所住医疗机构的最高级别计算起付标准。在一个基本医疗结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。 　　三、在职人员统筹基金报销标准：参保人员在三级、二级及以下医疗机构、社区卫生服务机构住院发生的医疗费用：  　　统筹基金起付标准至6万元(含)部分，在职人员统筹基金支付比例分别为83%、86%和89%，退休人员分别为86%、89%和92%；  6万元以上、最高支付限额以下部分，在职人员统筹基金支付比例分别为86%、89%和92%，退休人员分别为89%、92%和95%；统筹基金最高支付限额为13万元。 　　四、参保人员年度内超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额(13万元)以上的住院医疗费用(含特殊病种门诊医疗费用)，由高额补充医疗保险资金按90%予以支付；超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用最高支付金额为15万元。 　　五、享受医疗补助的在职参保人员个人负担的住院医疗年度累计超过2000元以上、高额补充医疗保险资金支付范围以下的，按照过部分的70%予以报销，退休人员个人负担的住院医疗费年度累计超过1500元以上、高额补充医疗保险资金支付范围以下的，按超过部分的70%予以报销；超过高额补充医疗保险资金支付范围以上的个人自负费用，按85%予以报销。 　　六、基本医疗保险参保人员医疗用药，按照浙江省统一的基本医疗保险药品目录执行。药品分甲、乙两类，乙类中的α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]三种药品中的进口药品，个人自理为20%；其他乙类药品个人自理比例统一为10%。未列目录的药品一律自负。 　　医师在使用“乙类药品”及目录外药品时，会事先向您或您的家人征求意见，您可以根据医师的建议和本人的实际承受能力决定是否使用“乙类药品”或目录外药品。 　　七、属于统筹基金支付部分费用的诊疗项目，个人须先自负一定的比例，再按规定列入基本医疗保险支出。 　　当医师要使用统筹基金支付部分费用和不予支付的诊疗项目时，会征求您或您家人的意见。 　　八、参保人员的普通住院床位费按不超过30元/天标准执行，超过标准的住院床位费由参保人员自负。 　　九、参保人员因病情需要转诊（院）的，由所在单位（或自由职业者由本人）直接向社保经办机构申报《异地（住院）备案表》，参保人员未按规定事先备案或备案医疗机构之外就医发生的医疗费不予报销。 　　十、患恶性肿瘤晚期，及因实际困难确需住院治疗而无法收拾的瘫痪病人，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意，报市（区）社保机构批准后可设立家庭病床。 　　十一、参保人员不得指定开药，不得挂床住院，凡发现有挂床住院现象的，从发现之日起医疗费用自负。 　　十二、参保人员住院期间，医院将向您提供每日的医疗费用明细清单，如没有向您提供费用明细清单或您对医疗费用明细情况有疑问的，可及时向定点医疗机构医疗保险管理部门反映，要求查明情况，经核实后，确属不合理的按规定退回。 　　十三、参保人员在境外就医的，应当从工伤保险、生育保险基金支付的以及应当由第三人或公共卫生负担的医疗费用不纳入城镇职工基本医疗保险支付范围。   如果您对医院的医疗保险管理服务不满意的，请您拨打：2225207（市）、2621995（区） 如果您对医院的医疗服务不满意的，请您拨打：2138814 劳动保障部门举报投诉、咨询电话:12333                                                                                                 丽水市、区社保中心                                                    丽水市第二人民医院

　　一、医保的项目分类： 　　甲类：全部纳入基本医疗保险支付范围，并按医保政策规定结算。 　　乙类：个人先自理一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险支付范围，并按医保政策规定结算。 　　丙类：不纳入基本医疗保险支付范围，所有费用需要全部自费。 　　二、医保用药规定： 　　门诊配药急性病3天量；慢性病7天量；对确需长期服药且未纳入特殊病种门诊管理的慢性病、老年病，经治医生注明情况后，处方量可酌情延长至8-15天；规定的特殊病种（必须有特殊病种病历）不超过30天；每次门诊治疗原则上以一种疾病为主，最多不超过三种疾病和5种药品（中药饮片除外）， 　　三、市、区医保政策： 　　(一)门诊待遇: 　　1、门诊统筹待遇： 　　未建立个人帐户的企业参保人员，在门诊统筹定点单位发生的门诊医疗费，400元（含）以下统筹基金支付比例分别为20%，400元以上统筹基金支付比例分别为30%，最高支付限额1000元。 　　建立个人帐户的企业（含定额门诊医疗费用）参保人员,在门诊统筹定点单位发生的门诊医疗费，先由个人帐户支付，超过个人帐户当年额度的，超过部分由统筹基金按前款规定支付。 　　2、享受公务员医疗补助的参保人员,其门诊医疗费超过个人帐户当年额度后，退休人员不超过800元、在职人员不超过1500元部分，按规定比例在统筹基金中支付；超过上述标准部分的门诊医疗费用按85%的比例由公务员补助资金支付。 　　3、特殊病种门诊待遇 　　按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费，按1000元设立起付标准。起付标准以上至6万元（含）部分，统筹基金支付86%，6万元以上部分统筹基金支付89%。患特殊病种的参保人员因治疗特殊病种发生的相关门诊医疗费用，与住院医疗费用合用的统筹基金最高支付限额为13万元。 　　4、享受公务员补助的特殊病种人员，因特殊病种的门诊医疗费一并纳入公务员门诊医疗费用管理，给予每年300元的补助，年初由市社保中心统一划入帐户，补助金额不计入当年个人帐户额度。 　　（二）住院待遇： 　　1、职工医保一个结算年度内，参保人员多次住院的医疗费累计计算。起付线和统筹自付比例的费用可用帐户余额支付。 　　2、统筹基金的起付标准：三级医院：1000元，剔除乙、丙类部分，统筹基金起付标准至6万元(含)部分，在职人员统筹基金支付比例分别为83%，退休人员分别为86%；6万元以上、最高支付限额以下部分，在职人员统筹基金支付比例分别为86%，退休人员分别为89%；统筹基金最高支付限额为13万元。 　　3、参保人员年度内超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额(13万元)以上的住院医疗费用(含特殊病种门诊医疗费用)，由高额补充医疗保险资金按90%支付 ,超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用最高支付金额为15万元。 　　4、住院公务员补助办法： 　　享受医疗补助的在职参保人员个人负担的住院医疗年度累计超过2000元以上、高额补充医疗保险资金支付范围以下的，按照过部分的70%予以报销，退休人员个人负担的住院医疗费年度累计超过1500元以上、高额补充医疗保险资金支付范围以下的，按超过部分的70%予以报销；超过高额补充医疗保险资金支付范围以上的个人自负费用，按85%予以报销。 　　5、因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院次日带门诊病历、医保卡、入院许可证到住院收费处补办住院手续。       丽水市社保事业管理中心：中东路557号9楼  电话: 2225207 莲都区社保事业管理中心：丽青路25号       电话: 2621995 丽水市第二人民医院医保科电话：2138814 劳动保障部门举报投诉电话:  12333

第一章   总    则 　　第一条  为建立城乡一体化医疗保险制度，完善基本医疗保障体系，统筹城乡发展，根据《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）精神，结合本区实际，制定本办法。 　　第二条　 实行城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）遵循以下原则： 　　（一）坚持筹资标准和保障水平与区域经济社会发展水平相适应的原则； 　　（二）坚持自愿参保，个人缴费和政府补助相结合的原则； 　　（三）坚持权利和义务相对应的原则； 　　（四）坚持医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余的原则； 　　（五）坚持广覆盖、适度保障、逐步完善的原则。 　　第三条　城乡居民医保参保对象为莲都区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民（以下统称参保人员），具体对象为： 　　（一）具有莲都区户籍的城乡居民； 　　（二）不具有莲都区户籍，在莲都区域内经教育行政主管部门批准建立的各类学校、幼儿园就读的在册学生、在园儿童。 　　上述对象年满18周岁以上具有本区户籍的城乡居民以下简称成年人，未满18周岁的少年儿童以下简称未成年人。已满18周岁的全日制大中专院校在校生的筹资标准、待遇享受参照未成年人标准。 第二章    职责分工 　　第四条  区人劳社保局负责本区城乡居民医保工作的政策宣传、组织实施，会同财政审计等部门对城乡居民医保基金的收支、运行情况进行监督管理，及时向有关部门提供基金预警报告，对运行中发现的问题，提出对策。 　　第五条 区社保中心负责城乡居民医保具体业务经办工作，协助做好城乡居民医保政策宣传及具体业务的解释工作，负责城乡居民医保的待遇支付、基金管理、会计核算、报送报表，对定点医疗机构的监督、检查、考核、奖惩、信息联网以及城乡居民医保卡的制作等工作。 　　第六条 区财政局负责城乡居民医保财政投入资金的预算安排，城乡居民医保基金的筹集、拨付和票据管理等工作。 　　第七条 区民政局负责本区城乡“三无”对象、优抚对象、五保户、享受城乡最低生活保障人员（以下简称低保人员）、城镇低收入家庭参保人员身份确认及其证明出具等工作。 　　区残疾人联合会负责本区残疾人身份确认及其证明出具等工作； 　　区教育局负责学校、幼儿园（含民办幼儿园，下同）参保工作的宣传动员，督促学校、幼儿园组织在校学生和在园儿童参保缴费、发放城乡居民医保卡、外伤调查核实和证明出具等工作； 　　区卫生局负责定点医疗机构的医疗行为管理和参保人员的健康体检工作； 　　区民宗局负责本区少数民族身份确认工作； 　　区公安分局负责户籍认定、户籍及相关数据提供等工作； 　　区老龄委负责本区90周岁以上人员身份确认工作； 　　区农办负责本区农村低收入农户参保人员身份确认工作； 　　区审计局负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行审计监督。 　　第八条 乡镇人民政府、街道办事处负责组织辖区内城乡居民参保的具体工作，做好宣传和发动，负责辖区内保险基金的收缴、登记造册、参保信息公示以及发放城乡居民医保卡等工作，并负责为辖区内外伤就医人员的调查核实并出具证明工作。 第三章   参保登记 　　第九条  城乡居民医保以当年1月1日至12月31日为一个医保结算年度（以下统称“年度”）。 参保人员按年一次性缴纳下一年度的医疗保险费，缴费期为每年9月1日至11月30日，中途不办理补缴或退出手续。逾期未缴纳的，下一年度不再享受城乡居民医保待遇。 　　第十条　参保人员的参保方式为： 　　（一）在册学生、在园儿童以学校、幼儿园为单位组织参保； 　　（二）其他参保人员到户籍所在乡镇、街道办事处参保。 第四章    基金筹集和管理 　　第十一条　城乡居民医保基金由以下五部分组成： 　　（一）城乡居民个人缴纳； 　　（二）财政补助资金； 　　（三）社会或慈善机构捐助； 　　（四）其它收入； 　　（五）以上款项产生的银行存款利息及其他收益。 　　第十二条　参保人员保险费的缴纳标准为： 　　成年人筹集标准为每人每年390元，其中个人缴纳100元，政府补助290元。 　　未成年人缴费标准为每人每年350元，其中个人缴费60元，政府补助290元。 　　参加城乡居民医保的在册学生、在园儿童，从个人缴费中按照每人每年20元的标准筹集意外伤害附加保险基金，用于支付在册学生、在园儿童因意外伤害发生的医疗费用以及因意外或疾病造成伤残、死亡的补助金。 　　具有本区户籍的残疾人个人缴费部分凭残疾证从残疾人保障基金列支，“三无”对象、优抚对象、五保户、低保人员、90周岁以上人员、低收入家庭（农户）个人缴费部分由财政负担。少数民族人员参保个人缴费部分由财政承担50%。 　　同时符合多项补助政策者不得重复享受，具有残疾人身份的优先从残疾人保障基金列支个人缴费部分。 　　第十三条  乡镇人民政府、街道办事处及学校、幼儿园收取的下年度保险费，应及时上缴区城乡居民医保基金财政专户，并于12月底前结清账款，财政补助基金按要求及时划入区城乡居民医保基金专户。 　　城乡居民医保基金按“收支两条线、封闭运行、民主监督”的原则，纳入财政专户统一管理，专款专用，任何部门、单位、个人不得挤占和挪用。 　　第十四条  城乡居民医保业务工作经费纳入区财政预算，不得从医保基金中提取。 　　第十五条  城乡居民医保基金出现缺口时，区人劳社保局会同财政局应及时向区人民政府报告，由区人民政府采取措施予以解决。 第五章   医疗保障待遇 　　第十六条  城乡居民医保基金用于支付下列符合政策规定范围内的相关费用： 　　（一）参保人员在定点医疗机构住院发生医疗费用； 　　（二）参保人员在定点医疗机构门诊发生医疗费用； 　　（三）参保人员享受政府组织的健康体检费用； 　　（四）参保人员符合计划生育政策在定点医疗机构发生医疗费用。 　　第十七条  参保人员发生下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围： 　　（一）在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费； 　　（二）除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费； 　　（三）因自购药品、打架斗殴、违法犯罪、自杀、自残、酗酒、吸毒、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费； 　　（四）因美容矫形、不育不孕症、计划外生育等发生的医疗费； 　　（五）在境外和港澳台地区发生的医疗费； 　　（六）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用； 　　（七）应当由第三人负担的医疗费用； 　　（八）应当由公共卫生负担的相关费用； 　　（九）因交通事故（非机动车无第三方原因造成除外）、医疗事故发生的医疗费。 　　第十八条　设立参保人员住院（包括家庭病床）和特殊病种门诊基金起付标准。参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊治疗的医疗费用，基金起付标准以下部分由个人自付，一个结算年度内参保人员多次住院的按所住医疗机构的最高级别计算一次起付标准。 　　成年人：社区卫生服务机构400元，一级医院和二级医院600元，三级医院1000元。 　　未成年人：社区卫生服务机构100元，一级医院和二级医院300元，三级医院500元。 　　特殊病种门诊起付标准为1000元。 　　第十九条　参保人员在本区定点医疗机构发生的住院医疗费（含特殊病种门诊医疗费）： 　　成年人：起付标准以上部分，由基本医疗保险基金按如下比例支付：社区卫生服务机构75%，一级医院和二级医院70%，三级医院65%。 　　未成年人：起付标准以上部分，由基本医疗保险基金按如下比例支付：社区卫生服务机构85%，一级医院和二级医院80%，三级医院75%。 　　第二十条  参保人员年度住院医疗费用设置最高基金支付限额为10万元。参保人员住院和特殊病种门诊共用最高基金支付限额。 　　第二十一条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在社区卫生服务机构实行当场报销25%，在其他定点医疗医疗机构实行当场报销10%，一个结算年度最高支付限额400元。 　　第二十二条  建立在册学生、在园儿童意外伤害附加保险制度。在册学生、在园儿童因意外伤害发生门诊医疗费用的，符合规定的医疗费用50元以下个人自付，50元以上部分按规定报销，年度最高支付2000元。 　　在册学生、在园儿童因意外或疾病导致残疾的，根据残疾等级给予一次性5000-20000元的补偿，凭区级以上残疾人联合会颁发的残疾证等材料办理，四级残疾的补偿5000元，三级残疾的补偿10000元，二级残疾的补偿15000元，一级残疾的补偿20000元。 　　在册学生、在园儿童因意外或疾病导致死亡的，凭死亡证明及户口注销证明给予一次性20000元补偿。 　　第二十三条　参保人员有符合区城乡困难居民医疗救助对象者，可根据《丽水市莲都区城乡困难居民医疗救助办法》（莲政办发〔2009〕12号）及相关规定申请城乡医疗救助。 　　第二十四条  参保人员享受特殊病种门诊范围： 　　（一）移植后抗排异药物治疗； 　　（二）肾功能衰竭透析治疗； 　　（三）恶性肿瘤放化疗； 　　（四）慢性活动性肝炎、肝硬化； 　　（五）高血压三期； 　　（六）重度精神病（稳定期）、忧郁症。 　　第二十五条  符合下列条件的病人可申请家庭病床，原则上家庭病床设在社区卫生服务机构，每次申请家庭病床最长不超过3个月。 　　（一）恶性肿瘤晚期病人； 　　（二）确因病情需要符合住院指征而无法收治的瘫痪病人。 　　第二十六条　参保人员须持城乡居民医保卡、本人身份证（户口簿）到本区范围内定点医疗机构就医，享受医疗待遇。因病情需要转省内特约医疗机构住院的，须持市级医疗机构转院证明，报区社保中心备案，按规定标准报销，急诊抢救的，可先转院抢救治疗，并应在7天内补办相关手续。 　　在联网结算的定点医疗机构住院的，7天内必须出示城乡居民医保卡，超过期限未出示城乡居民医保卡的，符合城乡居民医保政策规定的医疗费用，先由个人支付20%后，再由城乡居民医保基金按本办法规定的报销比例标准给予报销。 　　第二十七条  参保人员因外出务工、经商、探亲、旅游等原因，患病在异地住院的（当地基本医疗保险定点医疗机构），必须在出院之日起6个月之内把相关材料报送区社保中心，符合城乡居民医保政策规定的医疗费用，先由个人支付20%后，再由城乡居民医保基金按本办法规定的报销比例标准给予报销，超过期限的，其医疗费用自行负责。 　　第二十八条  参保人员在参加城乡居民医保期间又参加其他政府公益性医疗保险的，由参保人员自行选择享受何种医疗保险待遇，但不得重复享受。 　　第二十九条  参保人员在区内定点医疗机构住院的中医中药、重症精神病（精神分裂症和躁狂症）、儿童白血病、先天性心脏病（18周岁以下）的医疗费用，可在本办法规定的基础上，提高报销比例10%。 第六章   医疗服务及结算管理 　　第三十条　参保人员医疗费用的报销手续： 　　（一）参保人员在定点医疗机构住院发生的应由城乡居民医保基金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保中心结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算； 　　（二）参保人员异地就医的住院医疗费用须在出院后持医疗机构有效发票、病历、住院医疗费用汇总清单、出院记录、医院等级证明、城乡居民医保卡、银行存折到区社保中心审核后按规定给予报销； 　　（三）在册学生、在园儿童意外伤害门诊医疗费凭医疗机构有效发票、病历、城乡居民医保卡及学校、幼儿园出具的外伤证明到区社保中心审核后按规定给予补偿。 　　第三十一条　城乡居民医疗保险的药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准参照城镇职工基本医疗保险范围以及市里的相关规定执行。 　　第三十二条  定点医疗机构于每季度首月15日前，将上季度出院病人的有关情况报区社保中心，经区社保中心核准后于当月月底前拨付上季度医疗费用的90%，余额10%为医疗费用暂留款，根据日常审核及年终考核结果情况在扣除相应费用后于次年4月底前结清。 　　第三十三条  区社保中心在规定时间内与定点医疗机构签定医疗服务协议，对定点医疗机构实行监督、检查、考核、奖惩，具体办法参照职工基本医疗保险规定执行。 第七章   奖惩与其他 　　第三十四条  城乡居民医保工作列入区政府年终工作责任制考核，对城乡居民医保工作作出突出贡献的单位和个人予以表彰和奖励。 　　第三十五条　参保人员有下列行为之一骗取医疗保险待遇的，由社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款： 　　（一）将本人的城乡居民医保卡借给他人就医的； 　　（二）伪造或冒用他人城乡居民医保卡就医的； 　　（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领城乡居民医保基金的； 　　（四）其他骗取城乡居民医保基金的行为。 　　第三十六条  定点医疗机构有下列行为之一骗取医保基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，建议相关部门依法吊销其执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 　　（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的； 　　（二）允许非参保人以参保人名义就医的； 　　（三）经核实无病历记载、无处方、病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的； 　　（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取城乡居民医保基金的； 　　（五）其他违反城乡居民医保规定，造成城乡居民医保基金损失的。 　　第三十七条　相关部门工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成城乡居民医保基金损失的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第八章  附 则 　　第三十八条　参加城乡居民医保的人员，因就业等原因参加职工基本医疗保险的，成年人参保的城乡居民医保缴费年限可按3：1折算为职工基本医疗保险缴费年限，不足一年按一年计算。 　　第三十九条  城乡居民医保的缴费标准、补助标准以及待遇标准，根据社会经济的发展变化情况作相应调整。调整工作由区人劳社保局会同区财政局等有关部门提出意见，报区人民政府批准后执行。 　　第四十条  本办法规定的参保人员年龄，以每年的12月31日为计算日。 　　第四十一条   2010年度城镇居民医疗保险参保人员，医疗保障待遇享受期限延长至2011年12月31日。　 　　第四十二条   本办法自2012年1月1日起施行。此前区政府出台的有关政策与本办法不一致的，以本办法为准。以后省、市出台新政策规定的，从其规定。

　　《丽水市莲都区城乡居民基本医疗保险暂行办法》从2012年1月1日起实施，现将有关事项告知如下： 　　一、报销范围： 　　(一)参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用； 　　(二)参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费用； 　　(三)在定点医疗机构发生的恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析治疗、移植术后抗排异治疗、慢性活动性肝炎肝硬化、高血压三期和重症精神病药物治疗等特殊病种的门诊治疗费用。 　　二、不予报销范围： 　　(一)城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务项目和支付标准范围以外的医疗费； 　　（二）除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费； 　　（三）因自购药品、打架斗殴、违法犯罪、整形美容、计划外生育、出国或在港澳台地区期间发生的医疗费用； 　　（四）应当从工伤保险基金支付的医疗费； 　　（五）应当由第三人负担的医疗费； 　　（六）应当由公共卫生负担的相关费用； 　　三、住院办理：凡参保人员住院时须携带本人身份证（户口本）和医疗保险卡（城镇居民医疗保险卡、新型农村合作医疗卡）7日内到区内定点医疗机构医保窗口办理住院手续。 　　四、起付标准：参保人员在定点医疗机构住院治疗以及特殊病种门诊治疗的医疗费用，在基金起付标准以下的由个人自付，一个结算年度内参保人员多次住院的按所住医疗机构的最高级别计算一次起付标准。 　　成年人：社区卫生服务机构400元，一级医院和二级医院600元，三级医院1000元。 　　未成年人：社区卫生服务机构100元，一级医院和二级医院300元，三级医院500元。 　　特殊病种门诊起付标准为1000元。 　　五、住院报销标准：年度支付最高限额10万元，介于基金起付标准与最高支付额间的医疗费剔除自理自费后，按下列比例支付： 　　成年人：社区卫生服务机构75%，一级和二级医院70%，三级医院65%。 　　未成年人：社区卫生服务机构85%，一级和二级医院80%，三级医院75%。 　　参保人员在外出务工、居住、经商因病在异地定点医疗机构住院（含特殊病种门诊）的和在本区定点医疗机构住院7天内未出示本人医疗保险卡的，符合政策规定的医疗费用先由个人支付20%后，再按规定予以报销。 　　六、门诊报销标准: 参保人员凭医疗保险卡到社区卫生服务机构门诊的，符合规定的医疗费用按25%的比例实时报销，在其他定点医疗机构门诊的，符合规定的医疗费用按10%的比例实时报销，一个结算年度内最高支付限额400元。 　　七、在册学生、在园儿童因意外伤害附加保险：在册学生、在园儿童因意外伤害发生门诊医疗费用的，符合规定的医疗费用50元以下个人自付，50元以上部分按规定报销，年度内最高支付限额2000元。 　　在册学生、在园儿童因意外或疾病导致残疾的，根据残疾等级给予一次性5000-20000元的补偿，凭区级以上残疾人联合会颁发的残疾证等材料办理，四级残疾的补偿5000元，三级残疾的补偿10000元，二级残疾的补偿15000元，一级残疾的补偿20000元。 　　在册学生、在园儿童因意外或疾病导致死亡的，凭死亡证明及户口注销证明给予一次性20000元的补偿。 药品、治疗项目的报销范围和原则，参照丽水市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 　　转院和外出医疗规定：因病情需要转省内特约医疗机构住院的，须持市级医院的转院证明，报区社保中心备案，按规定标准报销，急诊抢救的，可先转院抢救治疗，并在7天内补办有关手续。 　　八、申报程序：参保人员持医疗卡、身份证明在区内定点医疗机构就医的，符合规定的医疗费用，由定点医疗机构直接报销。其他住院人员（包括长期外出务工、经商人员、外地定居、转入省内定点医疗机构住院人员），须在出院之日起6个月以内持医疗卡、医疗机构有效发票、出院记录、住院医疗费用汇总清单、医院等级证明、银行存折等材料到区社保中心办理申报。6个月以上的不予报销。 　　城乡居民医疗卡遗失的，需提供村委会或学校、幼儿园、社区遗失证明及本人身份证（户口本）到区社保中心补办。 　　莲都区社保中心地址:丽青路25号，联系电话：2621993 2621995   莲都区社会保险事业管理中心      二O一一年十二月

1．        医保病人（需带医保病历或居民保险病历）找医生看病，医生需对人对卡（或委托证明和身份证），并做好病历书写。 2．        医保病人持处方、医保卡、病历到医保管理小组审核盖章。 3．        到收费处刷卡 4．        到药房取药。